2019년 서울특별시 비영리민간단체 공익활동 지원사업

슬픔치유 ‘찾아가는 사별애도 집단상담’ 개인신청서
이 름		성 별
생년월일		나 이
주 소
휴대전화		e-mail
사별기간		상담희망 시간	▢ 낮 2 시 - 4 시 ▢ 저녁 7 시 - 9 시
상담희망 요일	* 상담희망요일에 ∨ 를 표시해 주세요 (중복가능) ▢ 화 ▢ 수 ▢ 목 ▢ 금
사별 유형	* 해당하는 곳에 ∨ 를 표시해 주세요 ▢ 배우자사별 ▢ 자녀사별 ▢ 부모사별 ▢ 형제자매사별 ▢ 자살유가족 ▢ 상실을 경험한 청소년 ▢ 기타 ( )

위와 같이 슬픔치유 ‘찾아가는 사별애도 집단상담’을 신청합니다.

2019년       월       일

지원자                      □

각당복지재단 애도심리상담센터 귀하